SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO (STC)

1. INTRODUÇÃO

A mão é de extrema importância na maioria dos desempenhos pessoais, econômicos e de lazer. Para o ser humano a mão mostra-se indispensável na realização de qualquer atividade e as estatísticas mostram que o trauma é a maior causa de incapacidade funcional.

De acordo com a anatomia humana, a mão é identificada como um  componente essencial pois sua função é incapaz de ser reproduzida com a mesma perfeição por outra estrutura do corpo. As atividades comuns da vida diária como vestir, lavar e comer dependem da habilidade manual que vai desde movimentos grosseiros como preensão de objetos grandes até movimentos finos e complexos, como tocar instrumentos (LECH, 1990). A preensão e a sensibilidade são as duas principais funções da mão humana.

As funções de coordenação dependem de um mecanismo sensorial periférico intacto de modo a conduzir e controlar essa atividade motora.

A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) deve-se a um processo patológico de compressão do nervo mediano mais comum na prática clínica sendo frequentemente bilateral. Há alguns anos, as lesões por esforços repetitivos eram responsáveis por 18% de todas as doenças ocupacionais. Esse número vem aumentando, chegando em 1991 a 48%.

A STC tem um quadro clínico característico de dor e parestesias, podendo progredir para a perda variável de sensibilidade e até fraqueza da mão afetada geralmente associada a movimentos manuais inadequados ou repetitivos.

Além de determinadas atividades laborais, muitas outras causas têm sido comumente encontradas nos indivíduos com esta síndrome: obesidade, gravidez, fraturas, traumas agudos, lesões expansivas entre outras (MERCK SHARP; DOHNE, 2006).

2. ANATOMIA GERAL DO PUNHO E MÃO

2.1 Classificação

Punho e mão podem ser estudados anatomicamente dentro de várias classificações:

· Ossos: carpo (ossos do punho), metacarpo (ossos da palma) e falanges (ossos dos dedos)

Figura 1- Ossos do punho e mão. Fonte: http://www.scielo.br

· Músculos: palmares e dorsais da mão

Figura 2 – Músculos. Fonte: http://www.scielo.br

· Artérias: ulnar e radial. Seus ramos fornecem todo o sangue para a mão (MOORE; CALLY, 2001)

Figura 3 – Artéria ulnar e radial. Fonte: http://www.scielo.br

· Nervos: mediano, ulnar e radial. O mediano é o principal nervo do compartimento anterior do antebraço

Figura 4 – Nervo mediano. Fonte: http://www.scielo.br

2.2 Tipos de movimentos

Movimentos que podem realizar:

Punho:· Flexão· Extensão· Desvio radial· Desvio ulnar

Mão:

· Metacarpofalangeana: Flexão,  Extensão

· Dedos: Abdução,  Adução

· Polegar: Flexão, Extensão,  Abdução,  Adução e Oponência

Figura 5 – Movimentos do punho e mão. Fonte: http://www.scielo.br

3. TÚNEL DO CARPO

O túnel do carpo apresenta uma estrutura rígida, limitada dorsolateralmente pelos ossos do carpo escafóide e trapezóide no lado medial e hamatato no lado ulnar e na superfície palmar pelo espesso ligamento transverso do carpo. Por esse estreito espaço, nove tendões flexores e o nervo mediano fazem-se presentes (FERREIRA, 2004).

Figura 6 – Túnel do carpo. Fonte: http://www.scielo.br

Para SERGIO, 2006, o túnel do carpo é uma região do punho por onde passam os tendões provenientes da musculatura do antebraço delimitado em sua base pelos ossos do carpo e no topo por uma cinta fibrosa. Essas delimitações formam uma estrutura semelhante a um túnel, o túnel do carpo. Juntamente com os tendões passa o nervo mediano, responsável pela inervação de boa parte da mão.

Este túnel possui espaço somente para passagem destas estruturas (tendões e nervos). Assim sendo, qualquer alteração que cause inflamação da região pode comprimir as demais estruturas e, consequentemente, o nervo mediano gerando dor local com ou sem irradiação. Este comprometimento do túnel é chamado de Síndrome do Túnel do Carpo.

4. SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO

4.1 Definição

É a compressão nervo-mediano no túnel do carpo, desencadeada por fatores que determinam o aumento das estruturas e da pressão interna do túnel do carpo.

Figura 7 – Síndrome do Túnel do Carpo. Fonte: http://www.wgate.com.br

4.2 Breve Histórico

Quando essa doença foi relatada pela primeira vez, por volta de 1700, ficou conhecida como a Doença dos Escribas. Depois, em 1920, como a Doença dos Tecelões e mais tarde, em 1965, como a Doença das Lavadeiras.

Na década de 80, no Brasil, era considerada a Doença dos Digitadores por ter sido diagnosticada primeiramente entre esses profissionais.

Atualmente a Síndrome do Túnel do Carpo tem sido muito comum, embora não bem compreendida, sendo considerada doença ocupacional.

5. QUADRO CLÍNICO (SINTOMAS)

O quadro clínico da STC caracteriza-se por dor, parestesias e impotência funcional que atingem primordialmente a face palmar dos dedos e da região tênar.

Perda progressiva da coordenação e força no polegar (devido à fraqueza dos músculos abdutores curto do polegar e oponente do polegar) pode ocorrer se a causa da compressão do nervo mediano não for tratada (MOORE e DALLEY, 2002).

O principal sintoma é a parestesia (uma sensação de formigamento, de dormência) que se manifesta mais à noite e ocorre fundamentalmente na área da inervação do nervo mediano.

A evolução da síndrome dificulta manipular estruturas pequenas e executar tarefas simples como segurar uma xícara ou pregar um botão.

Os sintomas noturnos podem ser originados por uma redistribuição do líquido extracelular durante o tempo em que o corpo encontra-se em decúbito.

Posteriormente, com a evolução do quadro, surgem sintomas durante o dia que se intensificam com a realização de atividades que envolvam a flexão do punho.

O quadro clínico pode evoluir para a perda da sensibilidade na face palmar dos dedos e fraqueza do abdutor curto do polegar, geralmente acompanhada de hipertrofia tênar.

6. DIAGNÓSTICO

Após anamnese, recomenda-se o exame físico completo. Certificar se existe compressão do nervo mediano no punho.

Após a determinação da compressão, buscar a identificação da causa, avaliação sensorial e motora baseada nos sintomas característicos.

6.1 Testes utilizados

Vários testes são usados para o esclarecimento do diagnóstico:

NOME DO TESTE	Como realizar	Condição a ser medida	Resultado positivo	Interpretação do resultado positivo
Teste de Phalen	Paciente apóia cotovelos na mesa, antebraço na vertical, punhos em flexão.	Parestesia provocada pela posição.	Dormência ou formigamento nos dedos do lado radial em 60s.	Possível STC (sensibilidade 0.75, especificidade 0.47)
Sinal de Tinel	Examinador faz leve percussão sobre o nervo mediano, no punho, proximal para distal.	Local de lesão do nervo.	Resposta de formigamento nos dedos em local de compressão.	Provável STC, se a resposta é no punho (sensibilidade 0.60, especificidade 0.67)
Diagrama de mão	Paciente marca o local de dor ou sensação de alteração sobre um diagrama de mão.	Percepção pelo paciente do local do déficit nervoso.	Sinais na face palmar dos dedos, do lado radial, sem sinais na palma.	Provável STC (sensibilidade 0.96, especificidade 0.73). Valor preditivo negativo do teste negativo = 0.91
Teste de estresse do volume da mão	Medida do volume da mão pelo volume deslocado de água. Repetir após 7min de teste de estresse e 10min de repouso.	Volume da mão.	Volume da mão aumentado de 10ml ou mais.	Provável STC dinâmica
Medida da pressão do túnel do carpo	Catéter de infusão é colocado no túnel do carpo e é medida a pressão.	Pressão hidrostática em repouso e em resposta à posição de estresse.	Pressão de repouso de 25mmHg ou mais (é um nº variável).	Compressão hidrostática no punho é causa de provável STC
Discriminação de dois pontos estática	Determina-se a separação mínima de dois pontos percebendo-os como distintos quando se toca levemente a superfície palmar dos dedos.	Densidade da inervação das fibras de adaptação lenta.	Fracasso para discriminar 2 pontos a mais de 6mm de distância.	Avançada disfunção do nervo
Discriminação de dois pontos em movimento	Idem ao anterior, mas com pontos em movimento.	Densidade de inervação de fibras de adaptação rápida.	Fracasso para discriminar os pontos a mais de 5mm de distância.	Avançada disfunção do nervo
Vibrometria	A cabeça do vibrômetro é colocada na face palmar dos dedos; amplitude de 120Hz aumentando para limiar de percepção; comparar nervo mediano, ulnar em ambas as mãos.	Limiar das fibras de adaptação rápida.	Assimetria com a mão contra lateral ou radial versus ulnar.	Provável STC (sensibilidade 0.87)
Monofilamentos de Semmes-Weinstein	Monofilamentos de aumentos de diâmetro tocam a face palmar dos dedos e o paciente fala qual dedo é tocado.	Limiar de fibras adaptação lenta.	Valor maior que 2.83 nos dedos radiais.	Nervo mediano prejudicado (sensibilidade 0.83)
Latência sensorial distal e velocidade de condução	Estímulo ortodrômico, registrado através do punho.	Latência, velocidade de condução de fibras sensoriais.	Latência maior que 3.5mm ou assimetria de velocidade de condução maior que 0.5mm versus mão contra-lateral.	Provável STC
Latência motora distal e velocidade de condução	Estímulo ortodrômico, registrado através do punho.	Latência, velocidade de condução de fibras motoras do nervo mediano.	Latência maior que 4.5mm ou assimetria da velocidade de condução maior que 1.0mm.	Provável STC
Eletromiografia	Eletrodo de agulha posicionado dentro do músculo.	Denervação dos músculos tenares.	Potenciais de fibrilação, ondas pontiagudas, aumento da atividade.	Compressão muito avançada do nervo mediano

7. TRATAMENTO

Se realizada uma intervenção precoce obtém-se ótimos resultados. O atraso, no entanto, pode levar em lesão nervosa irreversível com sintomas e disfunções permanentes.

7.1 Conservador

Está indicado para casos com menor gravidade.

Indica o repouso relativo das atividades, uso de splint para a imobilização do punho, mantendo-o em posição neutra ou em ligeira extensão e o uso de antiinflamatórios sistêmicos.

Figura 8 – Splint. Fonte: http://www.wheatonbrace.com

7.2 Cirúrgico

É indicado caso o tratamento conservador falhe.

A técnica utilizada é a liberação do ligamento transverso do carpo, que pode ser feito através de incisão aberta tradicional ou endoscopia do túnel carpal, que usa uma incisão menor.

Obtém melhoria na maioria dos casos e o paciente pode voltar a trabalhar no tempo de duas a três semanas.

Figura 9 – Nervo mediano lesado. Fonte: http://www.scielo.br

7.3 Terapêutico

Pode ser:

· Prevenção

O programa de prevenção ergonômica deverá modificar o posto de trabalho de modo a evitar o desvio excessivo do punho, tanto à flexão quanto dorsal, e favorecer a execução das tarefas com este em posição neutra.

A diminuição da repetitividade através da automatização, redução do número efetivo de movimentos, enriquecimento das tarefas, redução do ritmo de produção, implantação de pausas (COUTO – ERDIL; DICKERSON, 1994 – SOBRINHO, 1993) e o controle da temperatura do ambiente de trabalho (do frio) são medidas cabíveis para a prevenção da STC (ERDIL; DICKERSON, 1994), assim como a modificação no design das ferramentas de mão, com o intuito de não causar pontos de pressão sobre pequenas áreas, como a palma (ERDIL; DICKERSON, 1994).

· Reabilitação

Numa visão integrada do ser humano e do trabalho de reabilitação, o objetivo maior do terapeuta ocupacional no campo da reabilitação ortopédica e traumatológica é auxiliar o paciente a explorar seus potenciais funcionais máximos, restaurando sua função, habilitando-o ou reabilitando-o quando ele apresenta disfunção ou incapacidade física. O terapeuta ocupacional dispõe de recursos e desenvolve procedimentos terapêutico-ocupacionais específicos, com vistas à recuperação física funcional e ocupacional e à obtenção de melhor qualidade de vida, atuando também sobre sua condição emocional e, com isso, promovendo sua inserção social.

Os exercícios de fortalecimento, por exemplo, são iniciados paulatinamente dando preferência inicial aos exercícios isométricos, seguidos pelos isotônicos de resistência progressiva: massinhas de diferentes resistências e exercitadores de dedos.

Abordando mais diretamente a disfunção do paciente, o terapeuta ocupacional visa:

À prevenção de deformidades 

Ao treino da independência nas atividades de vida diária (AVD) e do cotidiano

À confecção de órteses e/ou adaptações

 

À promoção da analgesia

Ao controle do edema

Ao ganho de amplitude de movimento e força

Ao manuseio da cicatriz

À reeducação sensitiva

7.4 Programas de exercícios específicos

· Passivo

Consiste da aplicação de uma força externa para promover uma amplitude de movimento articular e alongar os tecidos moles encurtados, sem utilizar a contração muscular ativa. Objetiva a obtenção de flexibilidade articular.

· Isométrico sem resistência

É utilizado quando o movimento articular não é possível ou quando não é permitido. Seu objetivo é manter a força muscular por meio da contração muscular isométrica.

· Isométrico resistido

É realizado da mesma forma que o exercício isométrico sem resistência, com acréscimo de uma resistência externa que pode ser aplicada pelo terapeuta ou contra uma resistência que bloqueia o movimento articular.

· Isotônico ativo assistido

O indivíduo move ativamente a articulação, de acordo com suas possibilidades. Essa assistência adicional pode ser realizada manualmente pelo indivíduo ou pelo terapeuta ocupacional.

· Isotônico ativo

É uma forma de exercício que requer contração muscular sem resistência ou auxílio externo. Seu objetivo é aumentar a força pelo aumento da frequência, das repetições e da duração dos exercícios.

· Isotônico resistido

É realizado quando o indivíduo consegue mover a articulação em seu arco de movimento completo contra a resistência da gravidade. Pode ser feito de forma excêntrica ou concêntrica: molas, bandas elásticas, massas de silicone. O fortalecimento acontece com o aumento progressivo da carga e da freqüência, com a repetição e a duração do exercício.

· Endurance

Aumenta a resistência do músculo por um período de tempo prolongado, com número de repetições aumentado m razão do tempo de execução.

TRATAMENTO TERAPÊUTICO OCUPACIONAL ESPECÍFICO

O tratamento terapêutico ocupacional é de grande importância para se evitar cirurgias ou problemas mais graves.

Seu papel de educar e orientar pacientes, familiares e cuidadores no programa domiciliar, bem como analisar e modificar o ambiente domiciliar são importantes por serem formas de dar continuidade e levar o indivíduo a conquistar a maior independência possível.

Além das tarefas já citadas, durante o período de hospitalização incluem-se: diminuir ou amenizar os efeitos do isolamento social; criar condições para que a internação não interrompa gravemente a rotina de vida, diminuindo o sofrimento causado ao paciente por ele estar longe de seus objetos pessoais e entes queridos; estabelecer com o paciente, a família e a equipe multiprofissional um plano de tratamento que ajude a evitar o agravamento do quadro biopsicossocial e, posteriormente, encaminhar esse paciente para serviços ambulatoriais ou comunicatórios para a continuidade do tratamento.

CONCLUSÃO

Não há uma causa única e determinada para a ocorrência da STC. São vários os fatores existentes: trabalho (repetição, equipamentos inadequados, desrespeito postural dentre outros), carga horária (excesso de jornada de trabalho, trabalho monótono e falta de intervalos apropriados), lazer e família (baixo suporte familiar, lazer inadequado ou insuficiente).

A STC atualmente tem sido muito comum e é considerada como doença do trabalho, pois em sua maioria relaciona-se com a predisposição de movimentos repetitivos devido a grande carga de trabalho imposta pelas empresas, muitas vezes sem intervalos para descanso sendo a mão a parte mais envolvida nestes problemas.

O Terapeuta Ocupacional desenvolve um trabalho fundamental para a recuperação e retorno às atividades de vida diária desse paciente.

ELIANIA P. SILVA QUEIROZ

Referências:

TEIXEIRA, ERIKA; SAURONA, N. FRANÇOISE – TERAPIA OCUPACIONAL NA REABILITAÇÃO FISICA. Roca;São Paulo, 2003.

STEVENS, ALAN; LOWE, JAMES- PATOLOGIA. Manole;São Paulo, 2002.

DE CARLO, MARYSIA M. R. P.; LUZO,M.C.- TERAPIA  OCUPACIONAL- REBILITAÇÃO FÍSICA E CONTEXTOS HOSPITALARES. ROCA, São Paulo,,2004.

COELHO, M.M.B. REIS,J.R. – DOENÇA MÚSCULO ESQUELÉTICAS DE ORIGEM OCUPACIONAL DOS MEMBROS SUPERIORES. Health, Belo Horizonte, 1998.

MONOGRAFIAS:              

MARTINS, LAURA PEREIRA – ABORDAGEM FISIOTERAPEUTICA NA S.T.C.; Universidade Uniceuma, 2006.

MELO, VALDIR DE JESUS VALE – SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO. Universidade Uniceuma, 2006.

SITES:

www.scielo.br   acesso: 01 de maio de 2007;

www.wgate.com.br acesso 01 de maio de 2007;

www.wheatonbrace.com acesso em 01 de maio de 2007;